導(dǎo) 語

在醫(yī)療糾紛中，病歷無疑是查清事實(shí)，對鑒定提供依據(jù)的最重要的基礎(chǔ)資料和證據(jù)材料，對案件勝敗起著關(guān)鍵作用。對于病歷完成時(shí)限、保管及封存醫(yī)院需要注意哪些要點(diǎn)，小編進(jìn)行了整理，供大家學(xué)習(xí)：

作者：顧文珉 律師

病歷的保管及保存年限

門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)方建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管。 住院病歷由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管。電子病歷存儲于醫(yī)方信息系統(tǒng)中，由醫(yī)方負(fù)責(zé)保管。

門（急）診病歷由醫(yī)方保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于1*年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于*0年。

各類病歷資料完成時(shí)限

《病歷書寫基本規(guī)定》中，對各種病歷文書的完成時(shí)限做出了具體規(guī)定（電子病歷同）：

1. 門急診病歷：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí) 及時(shí)完成； 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2. 入院記錄：

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

*. 病程記錄：其中， 首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在入院后 8小時(shí)完成；主治醫(yī)師 首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在入院后 48小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄病危者隨時(shí)記錄，一天至少一次，病重者至少2天一次，穩(wěn)定者至少*天一次；轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄隨時(shí)完成，不能及時(shí)完成者，至少在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成，精確到分鐘。常規(guī)會診記錄在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診即刻完成。

4. 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

*. 出院記錄：出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

6. 死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

*. 死亡病例討論：死亡后一周內(nèi)完成。

8. 醫(yī)囑、體溫單、化驗(yàn)單、影像、護(hù)理記錄、特殊檢查等當(dāng)然都是 即時(shí)完成。

簡單來說，除了死亡病例討論外，其他所有病歷至遲在患者出院或死亡后的24小時(shí)內(nèi)均應(yīng)完成。除有時(shí)限規(guī)定外，多數(shù)病歷包括醫(yī)囑、體溫單、護(hù)理記錄、化驗(yàn)單、特殊檢查，應(yīng)該即時(shí)完成。基本上客觀病歷部分，除極少數(shù)由于檢查時(shí)限的要求（例如對病理進(jìn)行檢驗(yàn)分析），都應(yīng)當(dāng)在出院之時(shí)完成。

復(fù)印、封存病歷資料的步驟

1、患者申請復(fù)印；

2、核對復(fù)印件和原件（是否有遺漏、是否清晰可辨）；

*、醫(yī)院在復(fù)印件上蓋章；

4、患方簽收病歷復(fù)印件；

*、封存病歷；

6、雙方在封存后的病歷袋上騎縫簽章；

*、醫(yī)院出具封存證明。整個(gè)復(fù)印封存過程完畢。

封存病歷資料的啟封

開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。但病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患方在病歷資料 封存滿*年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)方可以自行啟封。

電子病歷復(fù)印與封存的相關(guān)規(guī)定

201*年4月1日實(shí)施的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中對電子病歷的基本要求、書寫與存儲、復(fù)制與封存等進(jìn)行了明確的規(guī)定。電子病歷書寫及保管時(shí)限的要求與紙質(zhì)病歷一致。

復(fù)制電子病歷的，醫(yī)方可以提供患方核對無誤后的紙質(zhì)版本，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存。

封存的電子病歷復(fù)制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復(fù)印，并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，可以對已完成的電子病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

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來源：海市鳳凰律師事務(wù)所

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